ROL DEL FISIOTERAPEUTA EN UCI

FISIOTERAPIA EN UCI

La ley 528 de 1999, define la fisioterapia como “una profesión liberal, del área de la salud con formación universi- taria, cuyos sujetos de atención son el individuo, la familia y la comunidad en el ambiente donde se desenvuelve”. Determina como objeto de estudio, la comprensión y manejo del movimiento corporal humano, como elemento esencial de la salud y bienestar del hombre. El fisioterapeuta orienta sus acciones al mantenimiento, optimización o potencialización del movimiento, así como a la prevención y recuperación de sus alteraciones y a la habilitación y rehabilitación integral de las personas, con el fin de optimizar su calidad de vida y contribuir al desarrollo social. Adicionalmente, en los últimos años, el fisioterapeuta ha venido desempeñando un papel muy importante en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCIs).


La fisioterapia en pacientes críticos es siempre una actuación sobre pacientes en la fase aguda de una enfermedad, accidente, cirugía o cualquier otra causa que le lleva a una fase de inestabilidad desde el punto de vista médico y le coloca en riesgo vital, a veces muy elevado. Es una obligación del fisioterapeuta, como lo es de todo personal sanitario, la de conocer las actuaciones a llevar a cabo en el caso de producirse una situación crítica. Para ello debe tener correcto conocimiento, tanto de la etiología y desarrollo de esas situaciones críticas, como de las normas de actuación frente a ellas.

Figura 1: Fisioterapeuta en uci. recuperado de: http://www.colfisio.org/comunicacion_y_prensa/noticias/532_ENTREVISTA_DOLORES_PRIETO_La_Fisioterapia_Respiratoria_disminuye_las_exacerbaciones_los_ingresos_hospitalarios_y_el_consumo_de_recursos_generando_un_importante_ahorro_economico_.html

OBJETIVOS:

Los objetivos que persigue la Fisioterapia serán “poco ambiciosos” e irán encaminados principalmente a dos grandes problemas: ventilación y evitación de futuras complicaciones. Cada enfermos recibirá un tratamiento con objetivos, más que nunca personalizados y adaptados a las múltiples variables posibles: 

• Existencia de intubación endotraqueal 
• Conexión a ventilador artificial 
• Tipo de cirugía que pueda haber recibido 
• Existencia de daño neurológico, central o periférico 
• Fracturas múltiples o complejas 
• Monitorizaciones diversas en tensión arterial, ritmo respiratorio, saturación de oxígeno, presencia de drenajes, sondajes, canalización de vías centrales y venosas, etc.

VALORACIÓN DEL FISIOTERAPEUTA:

• Problemas óseos y de partes blandas: 

1. Fracturas
2. Luxaciones
3. Posturas incorrectas

• Atención a la correcta posición y alineación de miembros y cabeza para evitar la aparición de retracciones o distensiones músculo-tendinosas y ligamentarias. 
• El tratamiento postural será de vital importancia en el desarrollo futuro de muchas patologías, siendo a veces necesario el uso de ortesis funcionales o de posicionamiento (antirrotatorios). 
• Cuidado de la piel, evitando la aparición de úlceras por presión. 
• Prevención de complicaciones respiratorias por disminución de la ventilación pulmonar. 
• Mantenimiento de las amplitudes fisiológicas de movimiento.
• Prevención de problemas circulatorios, principalmente por éxtasis venoso. 

   
                                           






FISIOTERAPIA FÍSICA:

• Masaje superficial como estímulo sensorial, termal y propioceptivo. 
• Movilizaciones pasivas asistidas o libres, de tobillos, manos y codos principalmente; así como contracciones isométricas de grandes músculos como el cuádriceps, siempre y cuando esté indicada su realización. 
• Tratamiento postural 
• Fisioterapia respiratoria. 
• Sedentacion y bipedestacion.
• Electroestimulacion
• Masoterapia: Acción vasodilatadora, eliminación de ac. láctico, favorece nutrición celular, acción analgésica.

Este tratamiento generalizado, se verá modulado por las diferentes características del paciente y, por supuesto, por su estado general. 

TIPOS DE MODALIDADES DE MOVILIZACIÓN

• Modalidades cinéticas: Hace referencia a la realización de movimientos articulares, en los diferentes planos, incluyendo movimientos pasivos, activos-asistidos o activos libres y medidas de posicionamiento. 
• Movimientos pasivos: Para enfermos sedados e inconscientes. Movimiento realizado por el Fisioterapeuta, sin ninguna acción muscular voluntaria por parte del paciente, a través del rango de movilidad articular. Movimientos activos – asistidos: movimiento realizado por acción muscular activa del paciente, con ayuda o asistencia del Fisioterapeuta durante el recorrido del mismo. 
• Movimiento activo: Enfermo consciente. Movimiento realizado en su totalidad por el paciente, como resultado de la acción muscular sinérgica y conjunta del mismo. No requiere de la asistencia del Fisioterapeuta en el recorrido del movimiento. 
• Posicionamiento: De la cama a la sedentacion. Describe el uso de la posición del cuerpo como una técnica especifica, que permite obtener mejoría en la relación Ventilación/Perfusión (V/Q), en los volúmenes pulmonares y en el aclaramiento de la vía aérea, reduciendo el trabajo cardiaco y pulmonar, previniendo la aparición de hipotensión ortostática y del síndrome de desacondicionamiento físico. 

            



BENEFICIOS DE LA MOVILIZACIÓN:

La movilización y el posicionamiento del cuerpo son potentes opciones de tratamiento que pueden optimizar la oxigenación mediante la mejora de la ventilación, aumentando el reclutamiento alveolar y la perfusión del pulmón; de esta forma la movilización progresiva temprana reduce el tiempo de destete de la Ventilación Mecánica y es la base para la recuperación funcional.  

• Mejora la resistencia el ejercicio puede reducir el estrés oxidativo y la inflamación.
• Ejercicio moderado conduce a una mayor producción de citoquinas anti-inflamatorias.

                                                

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

 Objetivos del fisioterapeuta en la intervención del paciente en UCI

• Perioperatoriamente, entrenar antes y después de una intervención programada, (cardiaca, pulmonar, abdominal).
• Mejorar la relación Ventilación/Perfusión.
• Aclarar, limpiar las vías aéreas ( evitar Neumonías, Atelectasias).
• Mejorar - mantener la capacidad Vital. 
• Ejercitar la expansión del torax  Prevenir deformidades costovertebrales  Restaurar función pulmonar 
• Reeducar el patrón respiratorio.

La fisioterapia respiratoria en cirugía será la más común de las actuaciones en las unidades de cuidados intensivos y reanimación; tiene su importancia para prevenir las complicaciones pulmonares posquirúrgicas como son el dolor, la inmovilidad, las infecciones, atelectasias y la insuficiencia respiratoria aguda. 


     

Tras la cirugía torácica, se producen algunos cambios respiratorios: 

• Disminución de volúmenes. 
• Disminución del volumen corriente y aumento de la frecuencia respiratoria. 
• Hipoxemia por colapso de vías aéreas. 
• Disminución del mecanismo de defensa por alteración del sistema mucociliar.


 

Las intervenciones quirúrgicas más frecuentes, según las complicaciones respiratorias, las clasificamos en:



• Cirugía abdominal alta: complicaciones por disfunción del diafragma. 
• Cirugía torácica de resección: se altera la dinámica torácica y hay dolor. 
• Cirugía abdominal baja: no afecta al diafragma. 
• Cirugía periférica: Complicaciones por encamamiento prolongado. 




Aunque para el estudio de las especificidades de la fisioterapia respiratoria es necesario remitirse al tema anterior, expondremos ahora las principales vías de tratamiento en las dos fases importantes de que consta este tipo de tratamientos: 

Fisioterapia pre-operatoria: Se valorará la función respiratoria y la movilidad torácica y se enseñará al paciente a respirar con el diafragma y a realizar expansión costal.




Fisioterapia post-operatoria: Continuamos con los ejercicios anteriores a los que añadimos el soplido, espirómetro incentivado, tos eficaz, movimientos activos de miembros superiores e inferiores (ojo en este apartado por las posibles cicatrices y/o drenajes quirúrgicos) y, por supuesto, aumento progresivo de la actividad física. 

HERRAMIENTAS DEL TERAPEUTA RESPIRATORIO

• ACLARAMIENTO DE SECRECIONES:       

                                                                           

1. Presión en espiración
2. Vibración mecánica
3. Presión espiratoria positiva
4. Tos provocada

• REEDUCACION RESPIRATORIA

1. Respiraciones dirigidas
2. Inspirometro incentivo
3. Técnicas de expansión torácica y costal

PASOS PARA INMOLIZACION TEMPRANA

• Verificar estrategias de seguridad del paciente.
• Colaboración conjunta en el manejo de líneas arteriales, accesos periféricos, ayudas externas y verificación de la posición del tubo endotraqueal.
• Vigilar cambios hemodinámicos.
• Posicionamiento a semifowler o en la medida de la posibilidad sedente.
• Comenzar con la valoración de Glasgow para definir objetivos pertinentes con el estado de conciencia del paciente.
• Se debe iniciar con la movilización de articulaciones distales; si el paciente responde indicarle ejercicios activos y dirigidos hacia la funcionalidad llevándolo a completar los arcos de movilidad.
• Iniciar con ejercicios de baja intensidad y subir progresivamente en repeticiones o carga.
• Cada intervención debe generar una transición en el paciente.
• Ejercicios anti edema y circulatorios para evitar el acumulo de líquidos, previniendo mayores complicaciones.
• Trabajo de propiocepcion por inmovilidad prolongada.
• Asignar tareas según estado de conciencia del paciente, para la re-instauración o refuerzo de las actividades básicas de la vida diaria.
• Si el paciente se encuentra consciente y alerta se debe llevar a la de ambulación progresiva.
• El cambio a sedente genera mejoría del espectro de la visión que le favorece al paciente adaptación al medio y retroalimentación oculo-motora.
• Ejercicios de tacto en cara y de reconocimiento de las partes del cuerpo, al verse alterado el esquema corporal por la inmovilidad.
• Progresar a ejercicios de control de equilibrio y coordinación.
• Llevar al paciente a la de ambulación precoz.
• Consignar en la historia clínica avances adquiridos durante la intervención después de la evaluación inicial.
• Suspender si observa cambios hemodinámicos en el paciente.

El protocolo de Morris y Cols, consta de cuatro niveles:

Nivel I: 

• Estuvieron incluidos los pacientes inconscientes (Glasgow ≤8). 
• Se realizaron movilizaciones pasivas en las articulaciones de las 4 extremidades y cambios de posición a decúbito lateral. 
• Para los miembros superiores (mmss) se incluyeron: flexo-extensión de dedos, flexo-extensión de muñeca, desviación radial y cubital, flexo-extensión de codo, prono-supinación, flexión, abducción, rotación interna y externa de hombro. 
• Para los miembros inferiores (mmii) se incluyeron: flexo-extensión de dedos, dorsiflexión, plantiflexión, inversión y eversión del pie, flexo-extensión de rodilla, flexión, abducción, aducción, rotación interna y externa de cadera. 

Nivel II:

• Se incluyeron aquellos pacientes que tenían una mínima capacidad para interactuar con el terapeuta. 
• Fue determinada por la obtención de mínimo 3/5 respuestas correctas a los siguientes comandos: o Abra y cierre los ojos. o Míreme. o Apriete mi mano. o Abra la boca y saque la lengua. o Asiente con la cabeza. 
• Actividades del nivel anterior y se progresó a movilizaciones activoasistidas y activas, según la capacidad del paciente. 
• Paso a posición sedente largo de forma progresiva (45-90°), manteniendo la posición mínimo por 20 minutos. 

Nivel III:

• Se incluyeron aquellos pacientes que tenían una calificación de 3/5 en fuerza de bíceps (ser capaz de mover los mmss en contra de la gravedad). 
• Actividades del nivel anterior y se progresó a la posición sedente al borde de la cama. En esta posición se trabajaron ejercicios de transferencias de peso y balance. 

Nivel IV:

• Se incluyeron aquellos pacientes que tenían una calificación de 3/5 en fuerza de cuádriceps (ser capaz de mover los mmii en contra de la gravedad). 
• Actividades del nivel anterior y se realizó la transferencia a una silla, manteniendo la posición mínimo por 20 minutos. 
• Durante la transferencia, se realizaron actividades simples en posición bípeda (desplazamientos de peso hacia adelante y hacia los lados). 

BIBLIOGRÁFICA

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• Charry, D., Lozano, M., Rodríguez, Y.,Rodríguez, C., y Mogollón , P. (2013). Movilización temprana, duración de la ventilación mecánica y estancia en cuidados intensivos Rev. Fac. Med. Vol. 61 No. 4: 373-379. Recuperado el 19 se abril de 2016.
• Plaza M. (2013). Fisioterapia en pacientes críticos. Importancia de la fisioterapia en pacientes críticos. Fisioterapeuta respiratorio. Recuperado el 19 de abril del 2016.
• Bernal. l. Fisioterapia en pacientes críticos Valoración fisioterapéutica y objetivos fisioterápicos. Técnicas y métodos de tratamiento fisioterapéutico: pacientes en UCI, infarto de miocardio. Recuperado el 19 de abril de 2016.